srenfrdees

Terapija

Multipla skleroza je bolest nepoznatih uzroka, i zbog toga se u njenom lečenju ne primenjuje metoda lečenje prema uzroku bolesti. Iako još nema pravog leka za multiplu sklerozu, postoje brojni medikamenti koji utiču na tok bolesti, oporavak od relapsa, i znake i simptome bolesti. Primenom brojnih kombinacija lekova poboljšava se kvaliteta života bolesnika sa multiplom sklerozom.

Kako je multipla skleroza bolest koja se razlikuje od bolesnika do bolesnika, pa čak i kod pojedinih bolesnika u različitim fazama bolesti, lečenje simptoma bolesti nije istovetno kod svih bolesnika. Tokom lečenja multiple skleroze izuzetno je važno pažljivo praćenje bolesnika kako bi se izbegao razvoj degenerativne faze bolesti, koja u velikoj meri ograničava dalji uspeh lečenja. Mnogi bolesnici mogu živeti i bez terapije, što zavisi od samog toka bolesti. Neki lekovi imaju loše prateće pojave i rizike (prvenstveno kortikosteroidi). Prirodno pojavljivanje spontanih remisija (povlačenja simptoma) otežava utvrđivanje terapeutskih efekata eksperimentalnih tretmana. Ipak, uz pomoć magnetne rezonance moguće je registrovati razvoj lezija što omogućava određivanje najpovoljnije terapije. Do nedavno većina lekara koristila je u tretiranju multiple skleroze steroide koji poseduju protiv-zapaljenjska svojstva.

Momentalno terapija koja najviše deluje je primena beta interferona. Ova terapija deluje tako što smanjuje broj relapsa (pogoršanja) i time usporava progresiju bolesti. Ako se relaps ipak pojavi, on je kraći i slabiji. Dodatno, magnetna rezonanca pokazuje da beta interferon smanjuje broj lezija u nervnom sistemu. Konstantno se ispituju novi lekovi za lečenje multiple skleroze.

Podjela MS lijekova

Lekovi koji se primenjuju u lečenju multiple skleroze se mogu podeliti u sledeće grupe.

  • Lekovi koji se primenjuju u akutnoj fazi bolesti kada je nastao relaps.
  • Lekovi koji se primenjuju nakon savladavanja akutnih simptomi za sprečavanje progresije bolesti, odnosno relapsa. Tada se dalje lečenje bolesnika nastavlja primenom imunomodulacijskih lekova koji imaju preventivno dejstvo, i sprečavaju razvoj degenerativne faze bolesti.
  • Simptomatski lekovi. Multipla skleroza je praćena različitim kliničkim simptomima koji bolesniku umanjuju kvalitet života, kao što su: ukočenost, trnci, problemi sa mokraćnom bešikom i stolicom. Za smanjenje tih simptoma se primenjuju lekovi za njihovo uklanjanje ili ublažavanje (tzv. simptomatsko lečenje).

 Liječenje akutne faze bolesti

U liječenju neurološkog pogoršanja (relapsa) standardno primenjeni lekovi su kortikosteroidi, čija se uloga u lečenju MS ogleda u:

  • Smanjuju otoka, uklanju viška tečnosti sa onih mesta na kojima je mijelinska opna oštećena, što popravlja prenošenje nervnih impulsa.
  • Stabilizaciji funkcija krvno-moždane barijere, čime se sprečava prodor novih aktivnih limfocita iz periferne krvi u centralni nervni sistem.
  • Smanjenju aktivnosti imunskog sistema, što usporava i stabilizuje aktivnost limfocita.

Na početku uvođenja kortikosteroida u terapiju MS primenjivale su se male doze u toku više godina, što se pokazalo kao pogrešan način lečenja. Ovo je u izraženoj suprotnosti sa znatno korisnijom pulsnom terapijom kortikosteroidima, u kojoj se velike doze kortikosteroida primenjuju u kraćem vremenskom periodu od 3 do 7 dana zavisno od upotrebljene doze.

Budući da primena kortikosteroida ima i neželjena dejstva (oštećenje sluzokože želuca i osteoporozu), uz kortikosteroidnu terapiju daju se i lekovi koji štite želudačnu sluzokožu kao što su Peptoran® ili Ranital® i vitamin D (5000 jedinica na dan), i tablete kalcijuma (za sprečavanje nastanka osteoporoze). Od ostalih nuspojava kortikosteroidi mogu izazvati crvenilo u licu, prolazno uvećanje krvnog pritiska i nivoa šećera u krvi, pojačano nakupljanje tečnosti, nemir i nesanicu, ali su te nuspojave obično blage i prolazne. Dugotrajna upotreba kortikosteroida, danas se izbegava (kada je to moguće), jer ona može izazvati ozbiljnije nuspojave kao što su porast telesne težine, šećerna bolest, akne, osteoporoza (stanjivanje i pojačana lomljivost kostiju). Prema nekim preporukama, terapiju velikim dozama kortikosteroida ne bi trebalo primenjivati više od 3 puta godišnje, ali zbog čestih relapsa kod nekih bolesnika, ona se mora primeniti i češće.

Osim za lečenje relapsa, kortikosteroidi se u MS primenjuju u lečenju i drugih oblika primarnih demijelinizacionih poremećaja kao što je CIS i ADEM takođe u velikoj dozi. Primena kortikosteroida, daje dobre rezultate i kod bolesnika sa optičkim neuritisom, kod kojeg ona može imati preventivno dejstvo i sprečiti pojavu kliničkih simptoma čak i u naredne dve godine, nakon čega njihovo dalje dejstvo prestaje. Kod malog broja bolesnika, mogu se javiti: alergijske manifestacije na lečenje kortikosteroidima ili odsustvo povlačenja relapsa.

Ako bolesnik ne reaguje na lečenje kortikosteroidima, ili ispoljava alergijske manifestacije, što se može dogoditi kod određenih bolesnika u akutnoj fazi bolesti, mogu se primeniti drugi postupci lečenja kao što su: plazmafereza, primena imunoglobulina, ili imunosupresivna terapija.

Sprečavanje progresije bolesti (relapsa)

1. Osnovna terapija

1.1. Interferon

Najveći napredak u sprečavanju progresije bolesti, počinje 1993, sa otkrićem betainterferona (Betaferon®). Pre ovog otkrića kod velikog broj bolesnika vrlo brzo su se razvijali teški neurološki ispadi, najčešće motorička slabost u donjim udovima, sa otežanim kretanjem i nestabilnošću u hodu. Nakon otkrića interferona beta 1b (Betaferon®) ubrzo su pronađeni i interferon beta 1a pod nazivom (Rebif®) i interferon beta 1a (Avonex®), čime je za bolesnike s multiplom sklerozom nastao značajan pomak u usporavanju razvoja simptoma bolesti i promeni njenog daljeg toka. Beta interferoni su zbog njihovog uticaja na prirodni tok multiple skleroze nazvani i imunomodulacijski lekovi.

Od interferona u našem organizmu nastaju interferon alfa i gama. U lečenju multiple skleroze može se upotrebiti i primeniti samo interferon beta. Dejstvo beta interferona je pozitivno u oko 37% bolesnika. Na osnovu iskustava i prakse prihvaćen je stav da je beta interferon efikasniji ako se u lečenju primeni, odmah nakon utvrđivanja dijagnoze bolesti, u većoj dozi i sa učestalim režimom primene.

1.2. Glatiramer acetat (Copaxon®)

Osim interferona beta, u tretmanu multiple skleroze se koristi i glatiramer acetat, poznat pod nazivom Copaxon® . Copaxon® se primjenjuje potkožnim injekcijama svakodnevno, i vrlo dobro se podnosi. Mehanizam dejstva Copaxona® je drukčiji od interferona beta. Prema dosadašnjim istraživanjima, on je imao kod oko 29% bolesnika nešto manji učinak od beta interferona.

Imunomodulacijsko lečenje pokazuje sledeće pozitivne rezultate kod bolesnika s multiplom sklerozom:

  • smanjenje učestalost i težine neurološkog pogoršanja (relapsa)
  • smanjuje broja oštećenja bele supstance (lezija), koje se vidi na magnetnoj rezonantnoj tomografiji.
  • usporavanje napredovanja bolesti i razvoja trajnoga neurološkog oštećenja.

Dok su beta interferon i Copaxon® standardni oblici lečenja relapsno remitirajućeg oblika bolesti, za lečenje sekundarno progresivnog oblika multiple skleroze u većini zemalja Evrope, SAD i Kanade, umesto njega primenjuje se blaži citostatik Mitoxantron®.

2. Eskalaciona terapija

Kod bolesnika kod kojih je neophodna intenzivnija imunosupresivna terapija u evropskim zemljama upotrebljava se monoklonalno antitelo Tysabri®. Ovaj lek nije bio odmah prihvaćen u svetu, i bio je povučen iz upotrebe kada su se pojavile retke komplikacije (progresivna multifokalna leukoencefalopatija). Juna 2006. FDA je ponovo odobrila Tysabri® kao monoterapiju kod relapsne forme MS.

Ovaj lek se može primeniti samo kod pojedinih bolesnika koji u početnoj fazi bolesti, imaju učestale relapse, pokazuju slabiji oporavak, i izostanak zaustavljanja bolesti primenom konvencionalnog načina lečenja. Tysabri® se primenjuje prema određenom protokolu i kriterijumima zbog mogućih ozbiljnih neželjenih dejstava, koji se mogu izbeći samo pažljivim izborom i posebnim nadgledanjem bolesnika pre primene ovog leka.

3. Alternativna terapija

Osim nabrojenih lekova, koji imaju uticaj na tok bolesti primenjuju se intravenski imunoglobulini, uglavnom nakon porođaja (istraživanja su pokazala da se učestalost recidiva simptoma multiple skleroze nakon porođaja može sprečiti imunoglobulinom). Nažalost neka novija istraživanja ne potvrđuju njihovu veću efikasnost u sprečavanju relapsa.

Kod bolesnika koji ne primaju interferon ili Copaxon®, ili kod bolesnika kod kojih je interferon nedelotvoran, primenjuje se imunosupresivno lečenje azatioprinom (Imuran®), a katkad u kombinaciji sa Copaxonom®, pa i sa interferonom.

Osobe sa MS mogu slobodno koristiti i ovu vrstu terapije radi smanjenja nekih simptoma bolesti, ali se nakon primene, veoma teško može proceniti njen realan učinak. Neki oblici alternativne terapije koji danas privlače pažnju istraživača su: suplementacija vitaminom D i vitaminima antioksidantima, dijete sa malom količinom zasićenih masti i visokim količinama masnih kiselina.

4. Zamena plazme

Plazmafereza (zamena plazme) je vrsta terapije koja se obično razmatra kod oko 10% bolesnika sa MS koji nisu dobro reagovali na terapiju steroidima, ili kod onih bolesnika kod kojih je potrebno smanjiti dozu kortikosteroida kako bi se izbegle komplikacije koje mogu nastati zbog njihove dugotrajne upotrebe. Kod plazmafereze zamenjuje se tečni deo krvi bolesnika (krvna plazma) u kojoj se nalaze antitela, za koje se pretpostavlja da napadaju mijelin nervnih ćelija.

5. Terapija trudnica, porodilja i dojilja sa MS
1) Trudnoća

Multipla skleroza ne povećava rizik od komplikacija tokom trudnoće, ali trudnice i porodilje u periodu dojenja dece, zahtevaju poseban način nege i lečenja. Tokom trudnoće lečenje kortikosteroidima se primenjuje samo u slučaju težih pogoršanja MS. Lečenje kortikosteroidima pogotovu treba izbegavati tokom prva tri meseca trudnoće zbog uvećanog rizika za oštećenje ploda. Najbezbednija za plod je primena kratkog tretmana metilprednizolona za lečenje pogoršanja simptoma MS tokom trudnoće.

Primena Mitoksantrona® i drugih citostatika u trudnoći je kontraindikovana. Za interferon beta ne postoje dokazi o njegovom štetnom dejstvu na plod. Zato se lečenje interferonom ne prekida u trudnoći ukoliko je bolesnica na samom početku trudnoće bila na ovoj terapiji. Veliki broj žena koje su lečene interferonom-beta tokom prvih nekoliko meseci trudnoće imale su normalnu trudnoću, porođaj i razvoj deteta. Međutim, ovaj lek povećava rizik od nastanka spontanih pobačaja, tako da se ova terapija treba obustaviti, tokom trudnoće, kada to priroda bolesti dozvoljava „U svakom slučaju, terapiju interferonom beta ili glatiramer acetatom treba obustaviti ukoliko se trudnoća planira zbog nepoznanica o dejstvu ovih lekova na plod

2) Porođaj

Porođaj kod žena obolelih od MS, značajno se ne razlikuje od porođaja kod zdravih žena. Način porođaja određuje ginekolog prema propisanim ginekološkim - akušerskim, kriterijumima. „Ranije se smatralo da spinalna anestezija povećava rizik od pogoršanja posle porođaja, ali upotreba savremene epiduralne anestezije smatra se bezbednom i pokazano je da ne povećava rizik od pogoršanja posle porođaja.“

3) Dojenje

Dojenje se preporučuje i ne povećava rizik za pojavu pogoršanja, međutim potreban je veći oprez ako majke uzimaju lekove koji se izlučuju preko mleka. Dojenje se zabranjuje ukoliko majka prima kortikosteroide ili Mitoksantron® i ne preporučuje se tokom terapije interferonom beta i glatiramer acetatom, jer nije poznato da li se navedeni lekovi izlučuju putem majčinog mleka.

4. Simptomatska terapija

Simptomi u multiploj sklerozi su nepredvidljivi i različiti kod različitih bolesnika, kao i kod istog bolesnika u različitim fazama bolesti. Dok pojedini simptomi dolaze i prolaze, drugi mogu biti dugotrajniji, ali i stalni. Za lečenje ovih simptoma se osim promene u načinu života, primenjuje:

  • fizikalna terapija,
  • govorna terapija,
  • radna terapija,
  • psihoterapija,
  • lekovi,
  • hirurške mere.

Primena simptomatske terapije, pre svega treba da spreči ozbiljne komplikacije kao što je: upala pluća, plućna embolija, tromboembolija, osteoporoza, dekubitus, kontrakture, infekcije mokraćnog sistema i dehidracija.